Estudio preliminar sobre la respuesta de la hormona de crecimiento a la estimulación con GRF (1-29) NH2 en la anorexia nerviosa.

Porras Obeso, Salvador; Ortiz Díaz, Francisco; Gavilán Martín, Cristina; Ortuño Adán, Encarna; Vidal Peracho, Concepción.
Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).

RESUMEN:

Utilizando los criterios de la DSM III-R seleccionamos una muestra con tres grupos de mujeres: con anorexia nerviosa en estado agudo (n=6), otro que presentando trastornos de la conducta alimentaria no cumplían los criterios de AN (n=5) y el tercero sin trastornos de la conducta alimentaria (n=5).

Se estudió la respuesta de la hormona de crecimiento (GH) a 150 ug de GRF(1-29)NH2 a los 0, 15, 30, 60 y 120 minutos. Los valores de GH se determinaron con IRMA. El análisis estadístico se realizó con los test de Wilcoxon y Mann Whitney.

Entre los resultados destacar que los valores basales de GH no diferencia la AN del resto de los grupos controles. La respuesta de GH es significativamente menor (P<0.05) en la AN comparado con el grupo control total, el grupo con trastornos de la conducta alimentaria y el grupo que no tiene estos trastornos.

Una hiperrespuesta de GH a GRF en la AN en estado agudo sugiere que la perdida de peso aún no indica estado de desnutrición severa que el diagnóstico principal puede ser de trastorno de ansiedad severo o de trastorno depresivo o que existen al menos dos tipos de anorexia, una con hiporrespuesta de GH y otra con respuesta normal o aumentada.

Palabras clave: Anorexia Nerviosa (AN) y Hormona del crecimiento (GH).

INTRODUCCIÓN:

La concepción psicopatológica de la Anorexia Mental desde el Simposium de Göttingen (1965) se resume en las conclusiones siguientes: La Anorexia Mental es una estructura específica; el conflicto esencial se sitúa en la esfera de lo corporal y no en las funciones alimenticias sexualmente investidas; y expresa una incapacidad de asumir el rol genital y las transformaciones corporales propias de la pubertad. El rasgo esencial de la Anorexia Mental es la lucha por la autonomía y la reconquista de un sentimiento de eficacia ejercido por el control del cuerpo.

Cuadro 1. Los criterios diagnósticos DSM-III-R, incluyen los casos que reunían los siguientes criterios: A. Rechazo contundente a mantener el peso corporal por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. Por ej. pérdida de peso hasta un 15% por debajo del peso teórico, o fracaso para conseguir el aumento de peso esperado en el periodo de crecimiento, resultando un peso corporal un 15% por debajo del peso teórico. B. Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración en la percepción del peso, talla o la silueta corporal; por ej. la persona que se queja de que "se encuentra obesa" aun estando emaciada o cree que alguna parte de su cuerpo resulta " desproporcionada", incluso estando por debajo del peso normal. D. En las mujeres, ausencia de lo menos tres ciclos menstruales consecutivos (amenorrea primaria o secundaria). (Se considera que una mujer sufre amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales; por ej. con la administración de estrógenos).

El cuadro clásico es el de una joven adolescente entre 10 y 21 años, que presenta la triada sintomática (Síndrome de las tres A) de adelgazamiento, anorexia y amenorrea.

La anorexia es el síntoma guía y es una conducta activa de restricción de alimentos acompañada de un adelgazamiento secundario.

El adelgazamiento con frecuencia sobrepasa el 25% del peso inicial y a veces puede perder más del 50%. El tiempo empleado es de pocas semanas apareciendo hipotensión, bradicardia, cianosis acra y frío en las extremidades, piel seca, uñas frágiles, desaparición de las formas femeninas, alteraciones hematológicas (anemia macrocítica y leucopenia), alteraciones iónicas (hipopotasemia tras vómitos repetidos) y trastorno funcional hipo-tálamo-hipofisario. La disminución de la grasa subcutánea parece relacionada con la hipertricosis que no suele faltar. Hay unos estrógenos disminuidos, una cortisolemia aumentada y alteraciones en la mineralización del hueso (Biller B.M.1989, Salisbury 1991), responsable en cuadros muy evolucionados de la perdida de la dentadura y fracturas de cuello de fémur.

La amenorrea puede ser primaria o secundaria, si tenia o no previamente la menstruación. La amenorrea en un 16% precede al inicio de la Anorexia Mental, en un 25% la sigue y en un 55% coincide con el inicio. La amenorrea es uno de los síntomas que más tardan en desaparecer.

En cuanto a la evolución no hay descritas remisiones espontáneas. Puede llegar a cronificarse de tal forma que dure de 15 a 20 años. La anorexia nerviosa es sin duda el trastorno de la conducta alimentaria de inicio en la adolescencia que se puede definir como un trastorno adaptativo que se amolda bien a los modelos sistémicos y que a veces hemos pensado que se trata de restos atávicos de generaciones del pasado en los que no se comía de forma regular y la sensación de hambre debía mitigarse o lo que ocurre actualmente en situaciones de hambre. Si bien se dice que está aumentando en la sociedad occidental estimándose en una frecuencia entre 1/150 y 1/200 adolescentes. Es un diagnóstico con entidad propia al que sin embargo se le pueden asociar distintos trastornos de la personalidad. No es menos cierto que puede incidir en una psicosis o en un trastorno afectivo (Eagles JM 1990, Herpertz Dahlmann 1990) y la ansiedad no suele faltar. Cuando aparecen al tiempo la anorexia y la depresión un clínico experimentado creerá saber cual es el diagnóstico principal. El establecimiento de diagnóstico de anorexia nerviosa tiene dos marcadores importantes que son la hipo-respuesta de LH y de GH tras la estimulación específica con LHRH y GRF respectivamente. La mejoría clínica es precedida por una mejor respuesta de estos dos marcadores biológicos y existe la posibilidad de que sean aportes nutricionales que aún ignoramos los responsables de la mejoría. Tratar de encontrar parámetros biológicos para hacer un diagnóstico aproximativo es el objeto de este trabajo.

El diagnóstico de Anorexia Mental queda excluido cuando está presente un trastorno Mental Mayor.

MATERIAL Y MÉTODO:

Nos hemos ceñido para definir un caso de anorexia nerviosa a los criterios diagnósticos DSM-III-R. Hablamos de preanorexia cuando no se cumplen los criterios anteriores estrictamente, pero sin embargo si que hay un trastorno de la conducta alimentaria evidente. El estudio se ha efectuado en 16 mujeres con edades comprendidas entre 13 y 41 años, de las cuales solo seis cumplen los criterios de perdida de peso mayor del 15%, amenorrea de más de tres meses y ausencia de trastorno depresivo. Tanto para el grupo control como para el objeto de estudio se excluyeron dos mujeres con depresión.

El estudio se inició con consentimiento del paciente, a las 9 horas de la mañana, en ayunas. Se insertó un catéter venoso y se efectuó una extracción basal de sangre. Seguidamente se administraron 150 ug de GRF(1-29)NH2. Se obtuvieron muestras de sangre a los 15, 30, 60 y 120 minutos, en las que se determinó GH mediante IRMA.

El análisis estadístico se efectuó mediante el test de Wilcoxon para muestra de datos apareados y el test de Mann Whitney en el estudio de muestras independientes.

Grupos estudiados: Anorexia en fase aguda (A). Trastornos de la conducta alimentaria (TA) que comprende la fase preanoréxica (3 casos) más los casos en recuperación (2 casos). Grupo control (C) que no presentan trastornos de la conducta alimentaria. Grupo control total (CT=C+TA). Las medias de edad y de los valores en los distintos tiempos de GH se presentan en la tabla 1.

En las pacientes con AN hospitalizadas y forzadas a alimentarse se repitieron las pruebas de estimulación en diversos momentos a medida que ganaban peso, al mismo tiempo que estaban tomando ciproheptadina.

RESULTADOS:

El análisis estadístico realizado con el test de Mann Whitney para muestras independientes se muestra en los gráficos 1,2,3 y 4. Al comparar las muestras independientes de los distintos grupos se señalan con asteriscos las variaciones significativas en los distintos tiempos de la prueba. Es evidente la primera conclusión, no objetivándose variaciones significativas de la GH basales o a los 0 minutos. De igual forma se objetivan variaciones significativas a los 15,30 y 60 minutos al comparar el grupo de anorexia aguda y el resto de los grupos (fig.1,2 y 3), siendo evidente la ausencia de respuesta de GH en el grupo de la anorexia aguda, pudiéndose hablar de aplanamiento de su respuesta como segunda conclusión. El resto de las conclusiones se derivan de leer las figuras 2,3 y 4. En la Tabla 1 muestra la media de edades, donde no hay diferencias significativas intergrupos.

El análisis estadístico realizado con el test de Wilcoxon para datos apareados muestra diferencias significativas al comparar los valores de GH basales y a los 15 minutos en todos los grupos, excepto en el de anorexia aguda. Ocurre lo mismo al comparar los 15 con los 30 minutos. A los 30 minutos suele estar el pico máximo y a partir de éste momento los grupos que responden bien disminuyen sus valores significativamente entre los 30 y 60 minutos. Esto no ocurre en el grupo de anorexia aguda que tiene sigue una línea ligeramente ascendente hasta el minuto 120, mostrando mayores valores con retraso y cuando el estímulo utilizado se ha metabolizado ya. El resto de los grupos sigue disminuyendo sus valores entre los 60 y 120 minutos y quien más lo hace significativamente es el grupo sin patología alguna o control (C) Tabla 1.

Entre los resultados destacar que los valores basales de GH no diferencia la AN del resto de los grupos controles. La respuesta de GH es significativamente menor (P<0.05) en la AN comparado con el grupo control total, el grupo con trastornos de la conducta alimentaria que no cumplían criterios de AN y el grupo que no tiene estos trastornos.

Una hiperrespuesta de GH a GRF en la AN en estado agudo sugiere que la perdida de peso aún no indica estado de desnutrición severa o que el diagnóstico principal puede ser de trastorno de ansiedad severo o de trastorno depresivo o que existen al menos dos tipos de anorexia, una con hiporrespuesta de GH y otra con respuesta normal o aumentada, lo que parece poco probable.

Tabla 1. Respuesta de la hormona de crecimiento a la estimulación con GRF en los trastornos de la conducta alimentaria.

GRUPOS	N	EDAD	0’	15’	30’	60’	120’
			MEDIA± DE
A	6	22± 9	1.3± 1.4	4.5± 5	5.4± 6	5.4± 5	6.7± 10
TA	5	21± 8	0.7± 0.5	18.2± 14	34.0± 12	30.4± 15	11.0± 5
C	5	24± 8	3.5± 4	19.4± 13	21.7± 17	14.6± 9	4.3± 3
CT	10	23± 7	2.12± 3	18.8± 13	27.8± 15	22.5± 14	7.6± 5

A: Mujeres con anorexia nerviosa aguda; TA: Mujeres con trastornos de la conducta alimentaria; C: Mujeres sin trastornos de la conducta alimentaria; CT: Mujeres sin trastornos de la conducta alimentaria y con trastornos de la conducta alimentaria (C+TA).

CONCLUSIONES: Los valores basales de GH no presentaron variaciones significativas al comparar los distintos grupos. No sirven pues para diferenciar población sana de población con anorexia aguda o de población con trastornos de la conducta alimentaria sin criterios de AN. En la fase aguda de la anorexia los incrementos de GH en los diferentes tiempos del test no son significativos, por lo que podemos afirmar que la respuesta es aplanada respecto al resto de los grupos estudiados (fig. 1, 2 y 3 ). La población sana presenta incrementos significativos (P<0.05) de GH tras estimulación con GRF a los 15, 30 y 60 minutos respecto a la anorexia en fase aguda (fig. 3). En la fase no aguda de la anorexia los incrementos de GH son significativos (P<0.05) a los 15, 30 y 60 minutos respecto a la anorexia en fase aguda (fig. 2). La población sana y la anorexia en fase no aguda son indistinguibles. Solamente existe variación significativa en el incremento de GH a los 60 minutos. En este tiempo los valores son mayores en la anorexia en fase no aguda de forma significativa (fig. 4).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Biller BM; Saxe V; Herzog DB; Rosenthal DI; Holzman S; Klibanski A. Mechanisms of osteoporosis in adult and adolescent women with anorexia nervosa. J.Clin.Endocrinol.Metab.,68 (3) 548-54 /1989 Mar.
2. Salisbury JJ; Mitchell JE. Bone mineral density and anorexia nervosa in women. Am. J. Psychiatry. 1991 Jun;768-74.
3. Eagles JM; Wilson AM; Hunter D; Callender JS. A comparison of anorexia nervosa and affective psychosis in young females. Psychol-Med. 1990 Feb;20 (1):119-23.
4. Herpertz Dahlmann B; Remschmidt H. The prognostic value of the dexamethasone suppression test for the course of anorexia nervosa comparison with depressive diseases. Z- Kinder-Jugenpsychiatr. 1990 Mar;18 (1):5-11.