S. Porras, J. Girbés, C. Vidal y S. Serrano.
Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).
Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).
INTRODUCCIÓN:
Un 6.80 %(78) de las interconsultas (1146) entre 1988 y 1996 fueron motivadas por intentos autolíticos que precisaron hospitalización en planta o en la unidad de cuidados intensivos. En estos años hemos estudiado la reserva hipofisaria a distintos estímulos en múltiples diagnósticos psiquiátricos incluyendo a los intentos autolíticos. Hemos ido comunicando los hallazgos de una hiporrespuesta de la hormona de crecimiento (GH) tras la estimulación con GRF o GHRH (factor liberador de la hormona de crecimiento), coincidiendo con otros autores, en los diagnósticos de depresión, trastorno de angustia, trastorno obsesivo compulsivo y alcoholismo. Si bien en los tres primeros diagnósticos los hallazgos en general van en favor de la existencia de un aplanamiento de la respuesta de GH, en el alcoholismo los hallazgos son más dispares por lo que, recurriendo a la base de datos propia, hemos encontrado diferencias significativas al comparar los resultados de la prueba entre la primera semana de abstinencia y después de la primera semana (en prensa). Para entendernos en la exposición de los resultados encontrados en los intentos autolíticos llamamos diagnósticos del espectro + a los siguientes:alcoholismo en primera semana de abstinencia, trastorno de angustia, trastorno obsesivo y depresión. Consecuentemente llamamos espectro- al resto de los diagnósticos. Potencialmente cualquier persona puede hacer un intento autolítico y los diagnósticos son múltiples (Tabla 1), sin embargo la hiporrespuesta de la hormona de crecimiento parece correlacionarse con los diagnósticos antes citados y en esta línea seguimos investigando.
Un paso más en esta línea de investigación fue nuestra aportación en 1995, en el Congreso Nacional de Sevilla, de la posibilidad de que la hiporrespuesta de la GH en los TOC resistentes a la clorimipramina podría ser unmarcador de rasgo ya que se mantiene estable con el paso del tiempo, mientras que en los TOC con mejor respuesta clínica coincidiendo con una mayor respuesta de GH que la previa al tratamiento, podría ser unmarcador de estado ya que revierte o se mantiene inestable. Pues bien, creemos que este concepto es extrapolable a la depresión y los trastornos de angustia e iremos comunicando en el futuro nuestros hallazgos en este campo. Siguiendo este razonamiento se podría plantear la hipótesis de que los trastornos psiquiátricos con una expresión clínica, que oscilaría cuantitativamente de lo leve a lo grave, se modularían por factores psicosociales sobre un trasfondo genético con una penetrancia graduada de menos a más. Cuando la penetrancia génica fuera mayor la clínica sería más grave y el substrato biológico menos modificable incluso cuando utilizamos las terapéuticas actuales, lo cual condicionaría el que los marcadores biológicos lo fueran de rasgo y viceversa a menor penetrancia génica menor expresión clínica y mayores posibilidades de hallazgos discutibles y discordantes de los marcadores biológicos que podrían ser operativos como marcadores de estado al menos en los trastornos que aquí citamos y con los que más experiencia tenemos.
Sin olvidar la psicopatología, las escalas de evaluación conductual, los acontecimientos vitales y la influencia de lo psicosocial en lo biológico y ya en las puertas del siglo XXI nos atreveríamos a sugerir la necesidad de consensuar la inclusión como criterios mayores para el diagnóstico de "algunos trastornos psiquiátricos" la presencia de uno, dos o más marcadores biológicos, como por ejemplo, la respuesta de GH a GRF, la respuesta de ACTH a CRF, la disminución de la M.A.O. plaquetaria o de los receptores de imipramina en éstas, etc.
Aceptar como guía a los marcadores biológicos tendría importantes implicaciones terapéuticas y evolutivas en las reagudizaciones, recaídas, recurrencias o como se las quiera llamar en función del momento en el cual reaparece la psicopatología. Cuando el marcador fuera de rasgo el tratamiento sería "para siempre"como viene haciendo la psiquiatría clínica a base de experiencia ; cuando el marcador biológico fuera de estado habría que volver a consensuar el plan terapéutico entre los clínicos y con los pacientes. La labor investigadora en el último supuesto tendrá que consistir en intentar determinar si el marcador biológico cambia de sentido antes, al unísono o después de la reaparición de la psicopatología y lo ideal sería encontrar marcadores predictores de respuesta o lo que es lo mismo, poder empezar a tratar antes de que se reagudice la psicopatología.
Hasta ahora no hemos citado a los neurotransmisores, no teman que no lo haremos, solo nos interesa seguir estudiando la respuesta de GH al estímulo más fisiológico del mercado, el GRF, en algunos trastornos psiquiátricos, sin pretender encontrar respuestas absolutas, el resto son elucubraciones.
MATERIAL Y MÉTODO:
De las 78 interconsultas hospitalizadas por intentos autolíticos consintieron en ser estudiados 35 (44.87%) pacientes: 22 eran de primer intento y 13 de dos o más intentos (Tabla 2). El grupo control fue de 53 casos, sin diferencias significativas en cuanto a edad y sexo. Se estudió la reserva hipofisaria de hormona decrecimiento (GH) tras la estimulación intravenosa de 150 µg de factor estimulador de dicha hormona (GHRH). Mediante radioinmunoensayo (I.R.M.A.) se obtuvieron los valores de GH a los -15, 0, 15, 30, 60 y 120 minutos (se omiten en tablas y gráficos los -15 y 120 minutos por tener valores similares a los 0 minutos). El análisis estadístico se realizó con los test de Mann Whitney, Wilcoxon, Friedman y c2.
RESULTADOS:
Al comparar los distintos grupos no se encontraron diferencias entre intentos únicos y múltiples (tabla 2, gráfico 1). No hubo claras diferencias entre controles e intentos autolíticos globales (tabla 3, gráfico 2). Hay una hiporrespuesta de GH, menor pico máximo y área bajo la curva en los intentos autolíticos del espectro + (14 casos): depresivo, obsesivo, trastorno de angustia y alcoholismo en primera semana de abstinencia, al compararlos con el grupo control (53 casos) y con el resto de los diagnósticos (espectro- ) (21 casos, tablas 4,5 y 6, gráficos 3, 4 y 5).
DISCUSIÓN:
La hormona de crecimiento es secretada de forma pulsátil a lo largo de las veinticuatro horas y los pulsos van disminuyendo con la edad hasta desaparecer en los adultos. A pesar de lo dicho son miles los trabajos publicados sobre dicha hormona y la mayor crítica a los resultados de las pruebas de estimulación se basan en la existencia de un periodo refractario tras cada pulso, lo que implica una nula respuesta si se estimula en ése momento. Estos dos postulados no han impedido que en función de la respuesta de GH a diversos estímulos que implicarían a diversos neurotransmisores, hayan dado lugar a teorías que extrapolarían lo que ocurriría a nivel hipotálamo-hipófisis a otras estructuras límbicas implicadas en patologías psiquiátricas y endocrinas.
Basándonos en nuestra limitada experiencia con la prueba de estimulación de GH con GRF (1-29)NH2 en distintas patologías se nos han ocurrido algunas consideraciones teóricas, sin duda nada novedosas, pero que por no ser muy disparatas, sí al menos comentables y discutibles. Que el alcohol tiene efectos tóxicos en el SNC y que son reversibles no parece ofrecer objeciones; que se afectan distintos receptores no tiene discusión, que se afecta la respuesta de GH tras GRF y que ésta objetivación se diluye a medida que nos alejamos del primer día de abstinencia lo publicaremos próximamente y que no ocurre igual con la TSH y PRL tras TRH (menos sensible la TSH que la GH e invariable la PRL) o con la FSH y LH tras LHRH. Por éste motivo diferenciamos en éste trabajo alcoholismo en primera semana o después de abstinencia.
De éste constructo teórico de que una sustancia exógena como el alcohol altera lo endógeno pasamos a la teoría de la enfermedad psíquica como alteración endógena genéticamente condicionada y porqué no lo psicosocial se comportaría como el alcohol y en ambos se obtendría un efecto reversible modificando lo primero y evitando lo segundo. Siguiendo el discurso, mientras el alcohol produce alteraciones reversibles pero superponibles a lo que ocurre en la depresión, los trastornos obsesivo compulsivos y los trastornos de angustia, en los tres últimos ¿la manifestación biológica que objetivamos revertirá espontáneamente o con los psicofármacos de los que disponemos actualmente ?Las consideraciones hechas en la introducción y el hecho de que la historia natural de los síndromes evoluciona con agudizaciones y periodos más o menos silentes y sigue siendo así a pesar de los psicofármacos y de las psicoterapias de distintas orientaciones, lo que nos hace suponer que a lo largo de la vida de un individuo la manifestación sindrómica y la biológica caminarán de la mano y en las patologías más endógena de una forma más evidente. En los cuadros más graves y con los datos que vamos recogiendo, si bien aún es muy aventurado lanzar ésta idea, ni los psicofármacos que más modifican la respuesta de GH (Litio, tricíclicos, I.M.A.O.), son capaces de aumentar la respuesta. Siempre se puede alegar que son demasiado ancianos para obtener respuesta, a lo que contestaremos que un depresivo severo con intento de ahorcamiento de más de ochenta años después de tres semanas de tto. con litio e ISRS responde como un jovenzuelo. De todos modos después de haber estudiado algunos cientos de respuestas de GH a GRF seguimos considerando que nuestra casuística sigue siendo muy limitada.
CONCLUSIONES:
Se podría hablar de un grupo de diagnósticos psiquiátricos, en los que la probabilidad de encontrar una respuesta aplanada de la hormona de crecimiento es muy alta.
El aplanamiento de la respuesta de GH tras GHRH podría ser un buen marcador biológico y confirmar no solo los diagnósticos clínicos del espectro +, sino que sería de gran ayuda en el plan terapéutico.
BIBLIOGRAFÍA:
1-No he encontrado bibliografía referente a la respuesta de GH a GRF (1-29) NH2 en los intentos autolíticos.
2-En el Medline con las siglas GH and GHRH aparecen cientos de artículos.
2-En el Medline con las siglas GH and GHRH aparecen cientos de artículos.
| Diagnósticos múltiples |
Espectro positivo
|
Espectro negativo
|
| Depresión |
8
| . |
| Trastorno Obsesivo |
1
| . |
| Trastorno de angustia |
2
| . |
| Alcoholismo 1ª sem. Abst. |
3
|
1
|
| Alcoholismo >1 sem. Abst. | . |
3
|
| Anorexia | . |
2
|
| Esquizofrenia | . |
1
|
| Trastorno de ansiedad generalizada | . |
5
|
| Trastorno de personalidad | . |
9
|
| Total |
14
|
21
|
n
(h/m)
|
Edad
(años)
|
GH(0’)
(ng/ml)
|
GH(15’)
(ng/ml)
|
GH(30’)
(ng/ml)
|
GH(60’)
(ng/ml)
|
Pico GH
(ng/ml)
|
A. bajo C.
(ng/ml) min.
| |
| I. Autolítico ÚNICO |
22
(9h, 13m)
|
38.5± 17.3
|
0.5± 0.4
|
15.0± 20.9
|
17.7± 24.5
|
14.3± 20.6
|
19.6± 24.4
|
843± 1156
|
| I. Autolítico MÚLTIPLE |
13
(5h, 8m)
|
38.0± 18.1
|
1.9± 2.3
|
12.3± 16.1
|
21.8± 27.8
|
9.4± 9.5
|
22.8± 27.9
|
830± 919
|
| Valor p con M-W |
0.818
|
0.101
|
0.878
|
0.707
|
0.609
|
0.864
|
0.946
| |
| Valor p con c 2 |
0.886
| |||||||
| p con Wilcoxon
I.A. ÚNICO
I.A. MÚLTIPLE
|
0.000 0.018 0.084
0.009 0.508 0.028
| |||||||
| p con Friedman
I.A. ÚNICO
I.A. MÚLTIPLE
|
0.000
0.000
| |||||||
n
(h/m)
|
Edad
(años)
|
GH(0’)
(ng/ml)
|
GH(15’)
(ng/ml)
|
GH(30’)
(ng/ml)
|
GH(60’)
(ng/ml)
|
Pico GH
(ng/ml)
|
A. bajo C. (ng/ml) min.
| |
| Controles |
53
(15h, 38m)
|
37.7± 19.6
|
1.8± 3.2
|
14.8± 13.0
|
19.7± 17.9
|
14.3± 15.2
|
21.5± 17.2
|
900± 777
|
| Intento Autolisis |
35
(14h, 21m)
|
38.3± 17.3
|
1.0± 1.6
|
14.0± 19.1
|
19.2± 25.5
|
12.5± 17.3
|
20.8± 25.4
|
838± 1060
|
| Valor p con M-W |
0.685
|
0.251
|
0.046
|
0.067
|
0.111
|
0.053
|
0.044
| |
| Valor p con c 2 |
0.255
| |||||||
| p con Wilcoxon
Controles
I. Autolisis
|
0.000 0.021 0.000
0.000 0.019 0.006
| |||||||
| p con Friedman
Controles
I. Autolisis
|
0.000
0.000
| |||||||
n
(h/m)
|
Edad
(años)
|
GH(0’)
(ng/ml)
|
GH(15’)
(ng/ml)
|
GH(30’)
(ng/ml)
|
GH(60’)
(ng/ml)
|
Pico GH
(ng/ml)
|
A. bajo C.
(ng/ml) min.
| |
| Controles |
53
(15h, 38m)
|
37.7± 19.6
|
1.8± 3.2
|
14.8± 13.0
|
19.7± 17.9
|
14.3± 15.2
|
21.5± 17.2
|
900± 777
|
| ESPECTRO + |
14
(8h, 6m)
|
47.1± 15.8
|
1.2± 1.8
|
7.1± 14.9
|
6.8± 13.8
|
4.7± 6.5
|
8.4± 14.8
|
339± 611
|
| Valor p con M-W |
0.053
|
0.422
|
0.000
|
0.000
|
0.002
|
0.000
|
0.000
| |
| Valor p con c 2 |
0.088
| |||||||
| p con Wilcoxon
Controles
ESPECTRO +
|
0.000 0.021 0.000
0.001 0.972 0.701
| |||||||
| p con Friedman
Controles
ESPECTRO +
|
0.000
0.001
| |||||||
n
(h/m)
|
Edad
(años)
|
GH(0’)
(ng/ml)
|
GH(15’)
(ng/ml)
|
GH(30’)
(ng/ml)
|
GH(60’)
(ng/ml)
|
Pico GH
(ng/ml)
|
A. bajo C.
(ng/ml) min.
| |
| ESPECTRO + |
14
(8h, 6m)
|
47.1± 15.8
|
1.2± 1.8
|
7.1± 14.9
|
6.8± 13.8
|
4.7± 6.5
|
8.4± 14.8
|
339± 611
|
| ESPECTRO - |
21
(6h,15m)
|
32.2± 15.9
|
1.0± 1.4
|
18.6± 20.5
|
27.5± 28.3
|
17.7± 20.3
|
29.1± 27.8
|
1171± 1173
|
| Valor p con M-W |
0.012
|
0.915
|
0.007
|
0.002
|
0.020
|
0.002
|
0.004
| |
| Valor p con c 2 |
0.180
| |||||||
| p con Wilcoxon
ESPECTRO +
ESPECTRO -
|
0.001 0.972 0.701
0.000 0.009 0.002
| |||||||
| p con Friedman
ESPECTRO +
ESPECTRO -
|
0.001
0.000
| |||||||
n
(h/m)
|
Edad
(años)
|
GH(0’)
(ng/ml)
|
GH(15’)
(ng/ml)
|
GH(30’)
(ng/ml)
|
GH(60’)
(ng/ml)
|
Pico GH
(ng/ml)
|
A. bajo C.
(ng/ml) min.
| |
| Controles |
53
(15h, 38m)
|
37.7± 19.6
|
1.8± 3.2
|
14.8± 13.0
|
19.7± 17.9
|
14.3± 15.2
|
21.5± 17.2
|
900± 777
|
| ESPECTRO - |
21
(6h, 15m)
|
32.2± 15.9
|
1.0± 1.4
|
18.6± 20.5
|
27.5± 28.3
|
17.7± 20.3
|
29.1± 27.8
|
1171± 1173
|
| Valor p con M-W |
0.332
|
0.325
|
0.995
|
0.538
|
0.848
|
0.683
|
0.688
| |
| Valor p con c 2 |
0.982
| |||||||
| p con Wilcoxon
Controles
ESPECTRO -
|
0.000 0.021 0.000
0.000 0.009 0.002
| |||||||
| p con Friedman
Controles
ESPECTRO -
|
0.000
0.000
| |||||||
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